血液科学术型硕士研究生临床思维培养的探索与思考

刘彦权¹，周华蓉^1、2*，沈建箴^1、2，付海英¹，张凤¹，张浪辉¹，陈森¹⁷⁶⁰⁰    

1、福建省血液病研究所，福建省血液病学重点实验室，福建医科大学附属协和医院血液内科；2、福建医科大学临床教学中心    福建福州 350001   

【摘 要】  现阶段，我国的硕士研究生培养类别已划分为学术型研究生和专业型研究生两类。血液病学作为医学专业中一门专科性强、急危重症多的学科，对临床实践要求很高，而血液科学术型硕士研究生的培养普遍存在轻临床实践、重实验技术等问题，不能很好地适应血液病学专业的临床需求，临床思维能力薄弱是较为突出的问题。因此，针对学术型硕士研究生临床思维培养这一重要内容，将从完善学科建设与目标规划、夯实理论基础与文献研读、强化临床技能与操作训练、重视MDT模式与临床带教等方面进行探讨，总结提升临床思维能力的策略，促进科研能力与临床思维协同发展，为学术型研究生临床思维培养提供理论基础。

【关键词】  血液科；学术型研究生；临床思维；教育教学论坛

【基金项目】：中华医学会医学教育分会中国高等教育学会医学教育专业委员会2016年度医学教育研究立项课题（2016B-PG032）；福建省中青年教师教育科研项目（JZ160292），福建省血液医学中心建设项目资助（闽政办[2017]4号），国家和福建省临床重点专科建设项目资助（2104502#）

【作者简介】：刘彦权，男，硕士研究生，住院医师，研究生会副主席．研究方向：血液内科临床与教学实践、血液肿瘤的表观遗传学；通信作者：周华蓉，女，医学博士，副主任医师，福建医科大学临床技能考官．

临床思维，是医生在临床诊疗过程中对疾病的发病机制和病情进展进行判断、分析、推理和总结的能力，可以通过后天培养强化所获得的一种能力^[1]。针对血液科的专业特点和学科性质，在培养过程中注重学术型研究生的临床思维能力的塑造，使其对血液科常见病具有分析和解决的能力，特别是处理急危重症的能力，为今后的血液科的临床工作奠定基础。

1 完善学科建设与目标规划

1.1 完善学科建设，深化学科优势

学科建设是围绕知识体系建立的专门学科组织，通过学科建设产出先进学术成果，是各培养单位在人才培养方面最基本的体系构架^[2]，医院加强学科建设，应该把重心放在本院优势学科和重点专科，拥有硕士、博士点的学科必然是重中之重，更应将学术型硕士研究生临床思维能力的培养作为研究生培养的关键一步来加以重视。不同培养单位，经过医院领导班子连同院校的综合研讨，制定适合自己的学科建设发展方向的规划；同时，硕士点单位需采取有组织、有规划、分层次、渐进式地对临床科室教学秘书团队进行培训，不断深入理解学科建设的要义，从思想认识层面，强化研究生导师、临床带教医师等对学术型研究生临床思维培养这一基本工作的重视，在思想认识层面强化临床思维能力培养的重要性^[3]，把学术型硕士研究生临床思维培养融人研究生教育教学和培养的每日常态。

1.2 契定目标规划，革新培养方式

临床医学学术型硕士研究生的培养包括科研能力、临床技能、论文撰写及文献查阅能力等多方面内容^[4-5]。其中，严谨的科研思维能力、敏捷的临床思维能力，是成为优秀的临床医师所必需的。然而，血液科学术型硕士研究生因长期在实验室工作，在本专业的临床轮转的时间十分有限，现有教学与培养方式难以满足其提高临床思维能力的要求，故培养单位需调整培养目标规划，思考如何正确引导、培养及提高学术型硕士研究生的临床思维能力，有效弥补现有培养方式的不足^[6]。医院应尽可能发挥自身发展优势，重视将科研与临床相结合，有侧重地进行硕士研究生发展规划与培养，不断激发学术型硕士研究生的创新潜质，在各学期阶段找准定位、完成既定目标，定期做相应成果汇报，同时医院应完善相应的奖励机制，鼓励更多学术型研究生在积极投入科研的同时，主动参与临床实践，潜移默化地培养良好的临床思维^[7]。让更多学术型硕士研究生出色的科研成果，又有过硬的临床素养。

2 夯实理论基础与文献研读

2.1 夯实理论基础

在血液科临床实践中，培养学术型研究生的临床思维能力离不开扎实的理论知识，血液病学作为一门专业性很强的学科，其包括血液系统相关的基础医学、各类血液疾病的临床诊疗知识、实验技术等内容，所涉及的知识范围十分广泛^[8]。例如，白血病的MICM分型，就涉及到基础医学中的细胞生物学、免疫学、分子生物学、遗传学等很多学科领域。对于血液科的学术型研究生而言，只有掌握了血液病学相关的多学科的知识体系，才能够拥有良好的临床思维能力，进而能够胜任血液科临床工作。当然，理论知识不能替代临床实践，血液科危重症、疑难病例众多，教科书或文献中的典型症状或体征不可能在每位患者身上分毫不差地体现，实际临床工作情况往往错综复杂，在充分掌握理论的同时，需要结合患者个体情况具体分析，养成独立思考、分析临床问题的能力，合理运用临床思维解决和判定实际问题，并在临床实践中不断验证^[9]。

2.2 善于文献研读

学术文献是学者或科研人员研究成果的呈现方式之一。优质的文献汇集了临床医生在诊疗过程中遇到的疑难病例讨论、临床问题解决方案、循证思路、诊疗新方法等等^[10-11]，对于血液科的学术型研究生来说，获取文献并不困难，但要“吃透”文献，必须下足功夫。在临床工作中，研究生遇到临床问题，除了请示上级医师，还应该主动查阅课本、指南或是相关文献来解决问题，不断提升归纳分析文献能力，善于吸收文献中的精华知识，形成自身的专业知识体系框架，并应用到临床实践^[12]，进而提升了个人临床思维。

3 强化临床技能与操作训练

3.1重视采集病史、查体等基本技能

血液科临床医师的诊疗活动是通过了解和判断患者的病情，制定个体化的诊疗措施，并对患者预后作出评估的过程。血液科学术型研究生应在经验丰富的上级医师指导下应尽可能全面、详细地询问患者病史，通过充分的医患沟通，获取对于疾病诊断有用的信息；同时，仔细观察患者症状、体征，重视患者的体格检查，进而获得更加真实的临床资料，为后续临床工作提供帮助^[13]。对于学术型研究生而言，具备丰富的临床实践经验、娴熟的临床操作技能，是高效的病史采集、规范的体格检查的前提，进而为临床思维能力培养奠定基础。

3.2 临床操作训练的强化

临床操作训练是每一位合格年轻医生成长的必经之路。血液科的学术型研究生相比专业型研究生，在临床学习的时间多、动手操作机会较少，是一块短板。对于血液科研究生而言，骨髓穿刺活检术、腰椎穿刺术联合鞘内注射是本科室必须掌握的技能操作，普及相关操作视频、充分利用技能中心的医学模拟人及虚拟仿真技术等设备加强这类临床操作训练，在带教医师示范、指导下进行操作，并按照的临床操作评分手册在模拟人上强化训练，一对一过关式教学，最后，由上级医师指导下进行实际操作，同时培养良好的心理素质^[14]，让其能由点到面，循序渐进地培养临床思维能力，加深对教材理论知识或诊疗指南中的理解，不断提升血液科学术型研究生在临床科室的胜任力。

4 重视MDT模式与临床带教

4.1 MDT模式的应用

临床多学科会诊模式（multidisciplinary team，MDT）是近年兴起并应用到临床学科领域，对疾病危重症分析决策的一类临床诊疗新模式^[15]。我院血液科作为国家重点学科，危重症血液病收治已成为常态，我科除了常规三级医师查房诊疗制度以外，还会定期联合病理科、影像科、血液病研究所实验室、肾内科等科室对各类疑难重症血液病的临床病例进行 MDT 病例讨论，在保障医疗安全前提下，使患者获益最大、也让医务工作者风险减至最低，同时将多学科合作模式应用到临床教学中，取得了较好的教学效果，使在读硕士研究生受益匪浅^[16-18]。

对于血液科急危重症较多的情况，无论在患者疾病初诊或是后期治疗，都需要多学科合作。将MDT模式应用到对硕士研究生的临床教学中，MDT过程中进行分析讨论、提出疑问，各学科专家现场答疑，能使其掌握血液科、病理科、影像科、血研所实验室等不同学科的知识，对学术型研究生来说，整个MDT过程就是实战演练的过程，增加了他们的理论知识储备，培养临床思维能力，同时调动了学习的积极性和主动性^[19]。总之，现代医学教育提倡多样化，MDT模式应用到临床教学中更加丰富了教学手段，也更加重视临床实践，促进学术型研究生在科研实验以外开阔诊疗思路，提高诊疗水平，提升临床思维能力。

4.2临床带教的深入

学术型研究生的培养重心是科研，但对于临床医学专业的学术型研究生来说，三年的研究生生涯中临床实践时间十分有限，多数高校对于学术型研究生的临床实践期限安排为3~6个月，而最终大部分学术型研究生的职业生涯都将从事临床岗位，所以在有限的时间里培养临床思维显得十分重要。

临床带教（clinical teaching）是科室上级医师指导硕士研究生完成一定诊疗任务和获得临床经验的学习过程，在学术型研究生有限的临床实践中，负责临床带教的上级医师除了强调血液病学理论知识外，还应让学生在查房过程中对临床资料判断、归纳以及分析总结，自主进行病史汇报，培养学生建立规范性的临床思维模式^[20]。此外，将医患沟通、临床技能等贯穿其中，给予鼓励，放眼不放手，让学生能不断总结和进步；同时尽可能安排学术型硕士研究生与本院住院医师搭配值夜班，并挑选临床上的一些疑难或罕见病例书写成个案病例报道来发表，充分将临床与科研相结合，丰富学术型研究生阅历与生活^[21]。

结语与展望

临床思维的培养和形成，是一个较为漫长的过程。临床思维是一种逻辑思维和综合判断力，也是合格医师所具备的基本素质之一，它像灯塔一般，指引着年轻医师不断向前，在面对血液科临床上的急重症、疑难病例中，指导医生的行为，让医生不断成长。从一定意义上而言，临床思维是否完善是判断一名医生是否成熟的标准。对于血液科学术型研究生而言，除了培养良好的科研思维和实验灵感以外，怎样让他们形成科学的临床思维是各培养单位研究生培养工作的重点和难点，也需要学生、临床带教医师、医院有关部门的共同努力，更好地促进教学管理与临床事业的发展，不断提升血液科学术型研究生的临床业务水平和胜任力。

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Exploration and thinking on the cultivation of clinical thinking of postgraduates majoring in hematology

LIU Yanquan¹，ZHOU Huarong^1、2*，SHEN Jianzhen^1、2，FU Haiying¹，ZHANG Feng¹，ZHANG Langhui¹，CHEN Sen¹

1、Fujian Institute of Hematology，Fujian Provincial Key Laboratory of Hematology，Department of Hematology of Fujian Medical University Union Hospital；2、Clinical Skills Teaching Center of Fujian Medical University； Fuzhou 350001，Fujian province，China

*Corresponding Author：ZHOU Huarong，Medical PhD，associate chief physician，E-mail：zhouhuarong2002@aliyun.com

【Abstract】  Nowadays，the training of postgraduate students in China has been divided into academic graduate students and professional graduate students. As a discipline with strong specialty and serious critical illness，hematology requires high clinical practice. However，the training of postgraduate students in blood science is generally characterized by light clinical practice and heavy experimental techniques，which cannot be well adapted. The clinical needs of the major in hematology and the weak clinical thinking ability are more prominent problems. Therefore，in view of the important content of academic postgraduate clinical thinking training，this paper will discuss the improvement of discipline construction and goal planning，consolidating theoretical foundation and literature research，strengthening clinical skills and operation training，attaching importance to MDT mode and clinical teaching. To summarize the strategies for improving clinical thinking ability，promote the synergy between scientific research ability and clinical thinking，and provide a theoretical basis for the cultivation of academic postgraduate clinical thinking.

【Key words】  Hematology；academic postgraduates；clinical thinking