陈宇辰，殷信道^*    

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）医学影像科，江苏 南京 210006
【摘  要】 住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分。医学影像科作为一门独立学科承担着对住院医师进行规范化的影像培训工作，我院医学影像科近几年应用多种教学新方法进行医学影像住院医师规范化培训。分层教学有助于适应影像专业及非影像专业不同层次学习需求；PBL教学及CBL教学方法有利于调动学员的积极性及提高理论联系实际的能力；导师制的教学模式使个体化教学成为可能；视频和微课教学是技术层面上的辅助教学；量化评分与动态监督保证培训的良好效果；人工智能辅助教学可以为不同专业、不同层次的规培医师提供个性化的教学模式。

【关键词】 住院医师规范化培训；医学影像科；教学方法；教育教学论坛

[作者简介]陈宇辰，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）医学影像科；通信作者：殷信道，

住院医师规范化培训是我国医学人才培养的一个重要环节，也是完善继续医学教育的必要措施 [1]。医学影像科承担着住院医师影像诊断技能规范化培训部分。影像学涉及全身各系统，随着影像技术日新月异，每个系统的影像诊断分支也越来越细。对于不同专业的年轻住院医师，均需要不断更新和提高临床及影像技能。我院医学影像科作为国家级住院医师规培基地，近年来应用多种教学新方法在规培医师培养方面积累了一些经验体会，本文将以南京市第一医院医学影像科为例，针对影像规培医师的不同教学方法进行探讨总结。

1 分层教学

目前在医学影像科进行规范化培训的住院医师包括来自于医学影像、内外妇儿等临床各个专业，由于各个学员专业特征、轮转时间的差异，每个学员掌握的影像学专业知识程度不同，很难有统一的培养方法以适应其需要，大大增加了规范化培训的难度 [2]。因此，本科室针对不同专业、不同层次住院医师的培养目标，制定了详细的分层培训方案与实施细则。

1.1 影像专业规培生

针对有影像专业背景的规培生，本科室要求坚持参加每日早晨疑难病例读片，并积极发言，参与讨论，逐步建立临床及影像诊断思维。每周的疑难病例读片分为周一的系统性影像-病理对照回顾读片和周二至周五的日常疑难病例分析。系统性影像-病理对照回顾根据不同系统或病种选择3-5个病例，病例一般为常见疾病的不典型表现或容易误诊的不典型病例。通过学员的分析和总结，对不典型病例的影像表现抽丝剥茧，层层深入分析，培养影像诊断逻辑思维。日常疑难病例分析则为解决近几日工作中的各类难以明确诊断的疑难病例，通常包括CT和MR病例。通常由规培医师陈述病史，详细描述分析影像表现，基于常规的诊断思路，提出可能的影像诊断和鉴别诊断。其他规培医师根据不同意见发表各自观点，最后由3位具备高级职称的主任或副主任医师发表意见和见解，并进行影像及临床思维指导，这是典型的三级读片病例分析模式。每周五中午由副主任医师以上高级职称人员进行专业讲座，内容主要涉及各亚专科的影像诊断、影像新技术新进展及相关疾病诊治的科研进展等，内容和难度主要适应不同层次规培医师学习的需要，深入浅出。

1.2 非影像专业规培生

大多数临床专业规培生医学影像学基础知识较为薄弱，轮转放射科时间大多仅为短短的一个月，自主学习的积极性不高，且放射科带教老师日常工作繁重，缺乏充足的时间对这类规培学员进行悉心培养。因此非影像专业规培生在放射科培训效果普遍不太理想。针对此种情况我们采取了每周一上午由科室主治医师进行授课，周期为1年，讲课内容着重于临床基本功的培养，传授影像基础知识，以不断夯实住院医师的基础理论水平，并通过临床读片及书写报告逐渐提高实际工作能力。对于非影像专业的规培生，我们重点教授各种影像检查流程及其在各个系统疾病中的临床应用与选择原则，尤其强调各种影像检查方法的选择原则以及危急值的处理流程。

2 PACS教学

PACS系统（Picture Arching and Communication System，PACS）是图像存储和传输系统，为带教医师和住院医师的工作和学习提供了极大的便利，越来越受到广泛的应用 [3]。带教医师对报告进行审核后，住院医师可以在PACS系统上看到审核后的正确报告，同时可以发现修改痕迹，查看报告的错误之处，有助于日后避免同类错误的出现。同时我院PACS系统还可以与超声科、核医学科、病理科以及其它临床科室如介入科、冠脉造影等联网，住院医师可以对于初诊的病例进行病理对照，提高诊断的精准性。同时住院医师可以对PACS系统中的病例进行标记，确定重点随访病例以便于跟踪观察。

与此同时，PACS系统也把带教医师的工作从繁重的讲解和手工修改报告中解放出来，每位带教老师仅需要在PACS系统中对住院医师提交的报告进行审核和错误修改就可以达到教学的目的。同时带教医师可以在PACS系统中进行图像的三维重建、血管重建和仿真内镜等处理工作，把病变的性质、侵犯范围和有无手术机会完整显示出来，有利于加深住院医师的理解和掌握。

3 PBL教学与CBL教学

以问题为基础教学模式（Problem-Based Learning, PBL）和以案例为基础教学模式（Case-Based Learning, CBL）已成为当前颇具影响力的教学模式[4]。我们引入医学影像科规范化培训可以增强住院医师的理论基础和联系实际的能力，让学员在学习影像学表现的同时将临床多学科融会贯通。PBL教学法以问题为导向，以小组讨论为学习方式，培养学员自己提出问题、分析问题并解决问题的能力。而CBL教学法是以案例为导向的学习，教师根据授课目的选择或设计案例，以学生为主体，教师加以引导和分析，从而强化学生对知识点的理解和记忆，提高学生分析、解决问题的能力。因两者具有良好的教学效果，在国外一直是广泛流行的教学方法。

医学影像科工作的特点适合于PBL教学法，任何一份影像报告的发出均需要结合内外妇儿、病理科、检验科等相关知识，放射科住院医师需要有较高的学习主动性、坚实的理论基础知识及理论联系实际的能力，学习态度的转变才能主动发现问题并探寻解决问题的办法；而带教老师则需要转变教学理念，完善自己的知识结构，培养调查、分析及强有力的方向引导及信息支持能力，根据不同层次的住院医师知识水平和心理特征，模拟设计有思考价值的问题。而CBL教学在医学影像学中的应用是从实际的典型病例出发，将学生带入特定的情境中，通过病例资料中的影像特征联系已有的理论知识对疾病做出诊断，与传统的教学方式相比，其更有利于提升住院医师理论结合实际的能力，从而更好地提高学员分析、解决问题的能力。

4导师制的教学模式

导师责任制在一对一的教学模式下，可以提高规培医师在医院的归属感，保证教学的良好实施。医学影像规培的特点是知识范围广，更新换代快，规培医师不仅需要在老师的指导下，掌握最新的影像基础知识，更应适应发展的需要，掌握自学的能力。目前，医疗设备不断更新，检查技术快速发展，在规培三年中，不仅需要学习医学影像各系统的基本征象以及常见疾病，更应时刻关注最新影像设备及技术的前沿发展，不断更新拓宽自己的知识面。

导师责任制一方面有利于规培医师尽快适应临床工作环境，从而减轻学习、工作、生活等方面带来的心理压力；另一方面对导师也提出了更高的要求，有益于增加导师的责任感和使命感。导师的工作、学习习惯和态度可以潜移默化地影响规培医师，指导学生的同时可以促进导师继续钻研理论知识，提高技术与学术水平 [5]。

5 视频教学

教学视频及电子教材的制作均需要围绕医学影像科规培生的教材，由于影像专业的特殊性，所有的规培生到影像科进行轮转均需要掌握最基本的影像读片技能，而根据住培手册上的要求，不同专业的规培学员又对他们需要掌握的本专业病种的影像学表现有不同的具体要求，再加上影像科日常工作本身就需要面对全身各个系统，各个不同的病种，这就对规培带教课程的内容设置提出了新的挑战，也急需要设计与录制全身各大系统的专业教学视频，这是其它专业所不具备的。这些教学设计和视频录制需要按住培手册上的大纲要求，从影像基础解剖到各大系统的正常X线、CT、MRI影像表现到不同住培阶段需要掌握的病种的X线、CT、MRI影像表现再到罕见少见病的影像表现等来录制教学视频，这都需要前期大量人力、物力与财力的投入，设计录制的视频将极大丰富了医学教学资源的储备 [6]。

6 微课教学

微课作为一种新型的教学模式现如今逐渐被大家关注，微课是根据实践教学要求，以教学视频为主要载体，反映教师在课堂教学过程中针对某个知识点或教学环节而开展的教与学活动的各种教学资源的有机组合 [7]。微课是在线视频与翻转课堂的共同体，具有自由性、直观性和动态性的特点。微课的教学定位是教育技术层面上的教学辅助，是传统课堂教育的教学过程中有关知识点的补充，因此微课非常适合住院医师规范化培训中应用，在医学影像科住院医师规范化培训中已形成为一种方便、高效的补充方法。医学影像科微课内容主要包括常见病、多发病的临床表现、影像诊断及鉴别诊断等，我科针对在医学影像科规培的医师，主治医师职称以上的医生定期录制影像学微课，在医院及影像学科微信公众号发布，通过微课进行规培医师的读片系统性训练，保证把有价值的学习资源准确、及时地送达每人手中。然而，与传统的教学模式相比，微课教学完全依赖网络进行沟通，弱化了带教老师与规培医师之间面对面的沟通和交流，很难全面提高住院医师的教学质量。因此，微课教学目前只能作为规培教学的一种辅助手段[8]。

7量化评分与动态监督

住院医师规范化培训的核心问题就是培训基地或轮转科室必须保障每位学员在规定的时间、规定的地点完成规定的培训任务。医学影像科针对每位参加规范化培训的住院医师实施动态管理和量化评分，及时发现培训过程中存在的问题并进行改进，真正把培训工作落到实处。轮转考核一般包括日常考核与出科考核，培训时间超过３个月的还要进行阶段性考核。日常考核主要包括日常考勤（按时上下班、按时参加教学活动、严格履行请假制度等）、日常工作完成情况（完成规定病种影像报告工作量、阳性率、影像报告质量等）、住院医师规范化培训手机客户端填写情况以及带教老师综合评价等。日常考核不合格的不得申请出科考核，必须重新轮转。出科考试由影像科住培教育工作组负责组织与实施，一般包括理论笔试、影像病例读片、影像报告书写三部分。理论笔试和影像病例读片均从题库里随机抽取，读片过程中的诊断思维以口述形式进行 [9]。出科考核未能达到相关轮转计划要求的，允许在规定的时间内补考一次。补考仍不合格，必须重新轮转。日常考核与出科考试成绩之和为最后的总成绩，相应的文档与评分记录在案，并实时进行网络上报。出科之前，住院医师与带教老师进行网络互评。影像科住培教育工作组认真分析双方的反馈与建议，并提出改进意见，积极做到有效沟通与交流，进一步提高教学质量。

8 人工智能辅助教学

人工智能（Artificial Intelligence, AI）是研究及开发用于模拟、延伸和扩展人的智能的理论、方法、技术及应用系统的一门新兴科学 [10]。其主要目标是使机器能够胜任一些通常需要人类智能才能完成的复杂工作。对于医学影像专业，人工智能有独特的优势，通过计算机可以识别各种各样的影像学图像，把图像拆分成计算机可读的小片段，进行全信息的汇总，精准发现图像关键点进行提取和分析，实现人机交互的工作方式，极大提高影像诊断效率与准确性。我科目前肺结节识别、乳腺结节识别、冠状动脉模型重建等技术均已开展人工智能辅助诊断。

人工智能辅助教学可以为不同专业、不同层次的规培医师提供个体化的教学模式。针对医学影像科住院医师规范化培训的不同要求，许多新入科规培生，包括一些非影像学专业规培医师，在医学影像科的短短几周时间内，需要掌握许多基本临床技能和专业知识。一部分优秀学员会做好知识储备和拓展等预习工作，但对于绝大多数学员的知识面仅限于本科教学中的基础课和专业课内容，完全不能适应这种高度专业的规培轮转方式，有些非影像专业学员可能刚刚对医学影像有点感觉，就已经要离开本科室了。而应用人工智能辅助教学可以省略很多技术性强的重复工作，精确、快速地完成病灶的识别与定性，直接将影像科医生需要的图像和结构化报告信息展示出来。规培医师可以根据自己的需求进行针对性的影像诊断学习以及掌握图像后处理方式。人工智能的应用加强了医学影像与临床实际应用的联系，使参加规培的不同专业住院医师各得其所。人工智能以实现后处理流程全覆盖、诊断全自动以及产出标准化，极大地简便和优化了规培医师的学习过程，也为今后逐步实现精个性化诊疗模式奠定了技术基础 [11]。

综上所述，联合应用分层教学、PACS教学、PBL教学、导师制教学、微课视频教学以及人工智能辅助教学等多种教学方法，能够明显改善住院医师规范化培训的效果，显著提高了规培学员的实际操作、自主学习以及团队合作能力，为规培后的临床实践奠定基础，具有良好的应用前景。然而，医学影像科住院医师规范化培训仍存在很多问题与挑战，在今后的实践中，我们尚需要进一步积极探索新的教学经验和方法，以取得更好的教学效果。

参考文献： 

[1] 刘宏伟，詹建湘，张佳，等．住院医师规范化培训与医学人才培养的实践与思考 [J]．现代医院，2016(3)：429-432．

[2] 张景峰，刘锦鹏，黄强，等. 放射科住院医师规范化培训模式的探索与实践 [J]. 中国毕业后医学教育，2017，1（1）：58-61.

[3] 王媛媛，王健，赵圆，等. PACS临床病例影像资源库的建立及在影像PBL实践教学中的应用[J].现代医药卫生,2014,30(19):3017-3019.

[4] 姜慧杰，冯广龙，贾玉琳，等. PBL联合CBL教学模式在放射科住院医师规范化培训中的应用[J].中国高等医学教育, 2019(2):108-109.

[5] 陈晰辉,于雷,王美堂,等. 实施住院医师规范化培训导师制的探讨 [J].解放军医院管理杂志,2013,20(6): 576-577.

[6] 陈伟，陈裕，林文潇，等. 翻转课堂教学在放射科住院医师规范化培训中的价值探讨 [J]. 全科医学临床与教育，2019，17（5）：442-443.

[7] 张强，刘月兰 . 大数据时代微课发展误区及发展理念探析 [J]. 教学与管理，2017（4）：97-100.

[8] 徐岩，杨正汉，王振常. 微课结合思维导图在放射科住院医师规培中的应用研究 [J]. 继续医学教育，2018,32（1）：41-42.

[9] 宋彬，边琪，徐晓璐，等．多元化临床能力评估在住院医师规范化培训中的实践[J]．中华医学教育杂志，2011,31（1）:140-142.

[10] 康巍，钟武宁，韦苇，等．大数据背景下人工智能在医学研究生个性化网络教学中的探索[J]．中国继续医学教育，2018，10（32）:41-43.

[11] 张宁男楠，张璋．人工智能辅助教学在医学影像规范化培训中的新探索[J]．教育教学论坛，2019，6（25）:176-178.

Exploration on Teaching Method of Standardized Training for Residents in Medical Imaging: Taking Nanjing First Hospital as an Example

Chen Yuchen, Yin Xindao*

Department of Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, Jiangsu, China

Abstract: Standardized resident training is an important part of medical students' education after graduation. As an independent subject, our medical imaging department undertakes standardized medical imaging training for residents. In recent years, we have applied many novel teaching methods for standardized resident training. Hierarchical teaching helps to meet the different levels of learning needs for imaging and non-imaging majors; PBL and CBL teaching methods help to mobilize the enthusiasm of students and improve the ability of integrating theory with practice; tutorial teaching mode makes individualized teaching possible; video and micro-teaching are assistant teaching at technical level; quantitative scoring and dynamic supervision ensure the good quality of training; AI-assisted teaching can provide individualized teaching mode for residents with different majors and levels.

Keywords: standardized residents training; medical imaging; teaching method